以下の症状は、この1カ月でどのくらいありましたか。あなたの状態にもっとも近いものを1つ選び、該当する項目にチェックしてください。
| 便失禁症状スコア※ | ||||
|---|---|---|---|---|
| 質問 | 症状 | 頻度 | チェック | 点数 |
| 1 | 固形の便が漏れることはありましたか? | 全くない | 0 | |
| 月に1回 | 1 | |||
| 月に1回以上あるが毎週ではない | 2 | |||
| 週に1回以上あるが毎日ではない | 3 | |||
| 毎日 | 4 | |||
| 2 | 軟らかい便や下痢のような便が漏れることはありましたか? | 全くない | 0 | |
| 月に1回 | 1 | |||
| 月に1回以上あるが毎週ではない | 2 | |||
| 週に1回以上あるが毎日ではない | 3 | |||
| 毎日 | 4 | |||
| 3 | おならが意図せず漏れることはありましたか? | 全くない | 0 | |
| 月に1回 | 1 | |||
| 月に1回以上あるが毎週ではない | 2 | |||
| 週に1回以上あるが毎日ではない | 3 | |||
| 毎日 | 4 | |||
| 4 | 便もれを心配して、外出や日常生活を控えることがありましたか? | 影響無し | 0 | |
| 少しある | 1 | |||
| ある程度ある | 2 | |||
| かなりある | 3 | |||
| 強く影響している | 4 | |||
| 5 | 便もれ対策として、パッドやおむつなどを使用していますか? | 使っていない | 0 | |
| 使っている | 2 | |||
| 6 | 便もれを防ぐために、下痢止めや便を固くする薬を使っていますか? | 便意がわかる | 0 | |
| 便意がわからない | 2 | |||
| 7 | 便意を感じたとき、トイレまで我慢できずに漏れそうになることがありますか? | 十分我慢できる | 0 | |
| 我慢できない | 4 | |||
合計スコア:20点 最重症